База знаний N3.Health

Структурированный электронный медицинский документ (СЭМД)

Каждая современная медицинская инфосистема генерирует и хранит в себе информацию в виде электронных документов. Практика показывает, что многие клиники уже сейчас поэтапно переходят на ведение меддокументации в электронном виде, что существенно облегчает ежедневную работу специалистов медучреждений, а также обеспечивает быстрый обмен информацией с партнерами, сторонними медорганизациями, регулирующими органами. Кроме того, благодаря ведению электронных меддокументов становится возможным предоставить доступ пациентам к данным своих медицинских карт. Специально разработанные структурированные электронные меддокументы, подробная речь о которых пойдет ниже, позволяют обеспечить данный процесс и наладить оперативное взаимодействие различных информсистем.

Что такое СЭМД: расшифровка

Структурированный электронный медицинский документ или СЭМД – это электронный документ, имеющий общепринятый формат и свою четкую структуру. Для обеспечения взаимосвязи и кооперации информационных систем, все документы, используемые в рамках электронного медицинского документооборота, должны быть построены по единым правилам, иметь утвержденную структуру, быть подписаны определенным образом, отвечать требованиям по сохранности и неизменности хранимой информации.

Формирование СЭМД изначально происходит в МИС (медицинской информационной системе) лечебного учреждения. Благодаря унифицированной структуре эти документы обеспечивают возможность экспорта в разные информсистемы, как на уровень других клиник, так и на уровень региональных и федеральных систем. Таким образом, меддокумент становится доступен другим врачам, ведомствам, министерствам и так далее, а хранящаяся в них четко сегментированная информация, созданная на единых принципах, определенных в регламентах и стандартах НСИ, может использоваться для дальнейшей работы и получения, к примеру, статистических отчетов, аналитических данных, находить свое применение в различных экспертных системах, в том числе системах поддержки принятия врачебных решений, управленческих решений, системах, построенных на применении искусственного интеллекта.

Иными словами, СЭМД - это в медицине на текущий момент действующий инструмент, обеспечивающий возможность организации электронного документооборота, который позволяет существенно повысить безопасность, скорость, а главное качество оказания медпомощи благодаря возможности быстрого обмена медицинской информацией между точкой оказания медпомощи и точкой-потребителем этой информации (врач другой клиники, лаборатории, различные ведомства и органы исполнительной власти и так далее). С помощью СЭМД обеспечивается функциональная кооперация различных информационных систем, задействованных в процессах цифровизации медицины, что в итоге дает возможность сформировать единое пространство достоверных первичных медицинских сведений, которые в дальнейшем могут быть использованы в различных прикладных системах, речь о которых шла выше.

Виды СЭМД

В зависимости от области применения СЭМД Минздрав условно классифицирует документы на следующие группы: ориентированные на клиническую деятельность, управленческие задачи, сбор статистики, документы по нозологиям для вертикально интегрированных медицинских информационных систем, документы для обмена и межведомственного электронного взаимодействия. Разработка структурированных документов для поддержания клинической деятельности требует глубоких знаний методологии, клинической медицинской практики. Документы, ориентированные на поддержку управленческих решений, призваны обеспечить главную организационную задачу - предоставить доступ гражданам к своим электронным медданным. СЭМДы для ВИМИС носят сигнальный, предупредительный характер.
СЭМД
Далее перечислим некоторые наименования электронных меддокументов, действующих в единой государственной информационной системе:

· Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение).
· Медицинское свидетельство о рождении/смерти.
· Направление на госпитализацию для оказания специализированной медицинской помощи.
· Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
· Протокол консультации. Протокол консультации в рамках диспансерного наблюдения.
· Протокол инструментального исследования.
· Протокол цитологического исследования.
· Протокол лабораторного исследования.
· Сведения о результатах диспансеризации или профилактического медицинского осмотра.
· Льготный рецепт на лекарственный препарат, изделие медицинского назначения и специализированный продукт лечебного питания.
· Выписка из истории болезни.
· Медицинское заключение об отсутствии в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов.
· Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами.
· Предоперационный эпикриз.
· Сертификат профилактических прививок.
· Медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием.
· Направление на медико-социальную экспертизу.
· Справка об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы РФ.
· Выписка из протокола врачебной комиссии.
· Медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования).
· Справка о прохождении медицинского освидетельствования в психоневрологическом диспансере.
· И другие…

СЭМД имеет определенную структуру и формат, а также свой набор сведений для каждого конкретного вида документа. Например, «Эпикриз по законченному случаю амбулаторный» – сводный документ о случае поликлинического обслуживания, включает следующий набор данных:

· Сведения первичного осмотра;

· Сведения об амбулаторных посещениях;

· Сведения о смерти;

· Сведения о новообразованиях;

· Аллергия;

· Объективные данные;

· Исследования и процедуры;

· Операции;

· Лабораторные анализы и исследования;

· Иммунизации;

· Резюме лечения;

· Сведения о телемедицинских консультациях.


Структурированные электронные медицинские документы призваны обеспечить межведомственное электронное взаимодействие со множеством организационных структур: Бюро медико-социальной экспертизы (направление на МСЭ), Фонд ОМС (в части оценки объемов оказаниям медпомощи), Федеральный реестр медсвидетельств о смерти, организация льготного лекарственного обеспечения и т.д. Кроме того, благодаря структурированным ЭМД осуществляется передача сведений из электронной медицинской карты конкретной клиники в подсистемы ЕГИСЗ.

Передача СЭМД в ЕГИСЗ МЗ РФ

СЭМД содержит данные из созданной в медучреждении электронной персональной медицинской записи, а также всю необходимую информацию для идентификации пациента, сведения о враче – авторе этого документа и данные о самой медицинской организации. Структурированные ЭМД передаются в ЕГИСЗ – подсистему «Интегрированная электронная медицинская карта», а ЭМД, подписанные электронной цифровой подписью в подсистему «Реестр электронных медицинских документов».

СЭМД имеет определенную структуру и формат в соответствии с используемыми стандартами и правилами, установленными для взаимодействия с Интегрированным электронным медицинским архивом. Так, СЭМД должен соответствовать требованиям, которые предъявляются к медицинскому документу:

· Официальность (обладать юридической значимостью);
· Неизменность;
· Персонифицируемость, то есть возможность определить происхождение документа и его автора, несущего ответственность за его медицинское содержание, а также конкретный момент (дату) его создания.

Чтобы обеспечить максимальную достоверность сведений, передаваемых в ИЭМК, СЭМД проверяется на актуальность и проходит так называемый «входной» контроль:

· Идентификацию пациента, к которому относится поступившая информация.
· Идентификацию врача – автора информации и представившей ее медицинской организации, а также проверку прав автора на предоставление данного типа информации.
· Проверку структуры и полноты представленной информации.
· Проверку на внутреннюю непротиворечивость представленной информации.

Сведения о случае медобслуживания в виде СЭМД поступают в подсистему ЕГИСЗ «Интегрированная электронная медицинская карта» (ИЭМК) в обезличенной форме из государственных, частных и муниципальных медучреждений. Хранящиеся в ИЭМК массивы данных могут быть использованы для принятия решений в рамках управления здравоохранением, создания отчетности и инструментов бизнес-аналитики на основе первичных данных. Из обезличенных наборов СЭМД в подсистеме ИЭМК формируются базы данных по нозологиям и профилям оказания медицинской помощи, которые позволяют использовать эти массивы данных для изучения отдельных заболеваний и состояний, эффективности методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

Для хранения документов в электронном виде и поддержания их в неизменном состоянии в рамках ЕГИСЗ МЗ РФ создана подсистема РЭМД (реестр электронных медицинских документов). Здесь регистрируются электронные меддокументы, подписанные электронной цифровой подписью. Виды СЭМД, которые необходимо передавать в реестр электронных меддокументов, определены в справочнике «Регистрируемые электронные медицинские документы» Федерального реестра нормативно-справочной информации. В их числе: Эпикриз в стационаре выписной, протокол консультации, эпикриз по законченному случаю амбулаторный и многие другие. Напоминаем, что согласно действующим законодательным нормам, электронный медицинский документ, подлежащий регистрации в РЭМД, должен быть зарегистрирован в подсистеме в течение 1 рабочего дня с момента создания в МИС клиники.

Одним из способов передачи данных в ЕГИСЗ является взаимодействие через иные информационные системы. ООО «ЭлНетМед», разработчик цифровой платформы N3.Health, является официальным «оператором иной информационной системы», уполномоченным Министерством здравоохранения РФ для размещения сведений об оказанной медицинской помощи в ЕГИСЗ в соответствии с действующим законодательством. Платформа N3.Health обеспечивает передачу данных в подсистемы ЕГИСЗ – ИЭМК и РЭМД – в рамках функционала сервиса «N3.Health.Интегрированная электронная медицинская карта».
Структурированные электронные медицинские документы
Для получения консультации по вопросам взаимодействия вашей клиники с подсистемами ЕГИСЗ через платформу N3.Health вы можете обратиться к нашим специалистам через форму ниже.
С нами уже работают
С нами уже работают
Остались вопросы?
Позвоните нам или закажите консультацию
Телефон: +7(812)670-45-63
E-mail: b2b@n3health.ru
Санкт-Петербург, пер. Фуражный, д. 3, лит. К.

Отправляя форму, Вы даете согласие на обработку персональных данных

Полезные статьи