База знаний N3.Health

Электронный документооборот в медицине

В 2020 году издан Приказ N 947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов». Документ начал действовать с 1 февраля 2021 года и будет актуален на протяжении 6 лет.


Данный Приказ МЗ РФ определяет электронный документооборот в медицине, правила его ведения, и позволяет клинике вести меддокументацию только в электронном виде без необходимости дублировать документов на бумаге. На текущий момент Приказ носит рекомендательный характер и определяет правила, касающиеся создания, заверения, хранения и визуализации документов медучреждения в электронном виде. Еще раз подчеркнем, данный Приказ не обязывает переходить на электронный документооборот в мед учреждении. Клиника сама решает, какие документы перевести в ЭДО, а какие оставить на бумаге.

Как перейти на ЭДО

Если клиника решает перейти на ведение ЭДО, при этом стоит отметить, что сделать это она может в полном объеме или частично, первым делом необходимо подготовить и издать локальный акт от имени руководителя клиники. В данном локальном акте необходимо установить:

  1. Список форм и видов меддокументов, оформляемых электронно: в том числе по утвержденным формам (на текущий момент их насчитывается порядка 700), а также документов, оформляемых в произвольной форме.
  2. Реестр информационных систем (МИС, ГИС), которые применяются в клинике для подготовки, консолидации, хранения и обработки меддокументации в электронном виде.
  3. Режим доступности меддокументов в электронном виде для медицинского персонала клиники и иных лиц.
  4. Список лиц, которые имеют право подписывать электронную документацию от лица клиники.
  5. Порядок и правила подписания документов в электронном виде доверенными лицами.
  6. Правила предоставления электронной меддокументации для проверяющих органов (к примеру, медпомощь, оказанная по ОМС).

Также стоит отметить, что на данном этапе стандартизированного шаблонного документа для клиник не существует. Каждая клиника формирует такой внутренний нормативный акт самостоятельно.

Важно! Ведение электронных медицинских документов реализуется клиникой в электронном виде без необходимости дублировать их на бумаге. Если пациент хочет иметь свои меддокументы в стандартном, бумажном виде, он (или его законный представитель) пишет от руки заявление в простой форме, где отражает просьбу о том, что хочет, чтобы его меддокументацию оформлялась и велась на бумаге. В подобной ситуации клиника продолжает вести меддокументацию в ЭДО, но специально для этого пациента готовит бумажные копии электронных документов. При этом стоит учесть, что в бумажные копии нельзя вносить рукописные изменения. Соответствие оригиналу бумажной копии электронного документа подтверждается визой сотрудника клиники, уполномоченного подписывать такие документы.

Электронное ведение медицинской документации - основные этапы

Первый этап: Создание документа в электронной форме

Если клиника выпускает меддокумент по утвержденной форме, то требуется, чтобы его электронный вид ей соответствовал, т.е. имел схожую структуру, реквизиты и т.д. Однако, стоит отметить, что допускается внесение изменений во внешний вид документа в электронной форме (расположение различных элементов оформления, полей и т.д.) в сравнении с установленной бумажной формой, при условии, что это оказывает влияние на корректное отображение документа в электронном виде. Также предусмотрено внесение дополнительных элементов (к примеру, штрихкод, QR-код), которые существенно не меняют утвержденную форму документа, состав информации и не влияют на его содержание.

Второй этап: Подписание документа в электронном виде

В большинстве случаев медицинский документ, оформленный в электронном виде, должен быть завизирован усиленной квалифицированной электронной подписью (УКЭП) того медработника, кто сформировал данный документ.

При этом стоит учитывать, что электронные медицинские записи могут быть подписаны любым видом электронной подписи. Электронная персональная медицинская запись – это запись, соответствующая следующим критериям:

  • Формируется при оказании медицинской помощи, но без заведения меддокумента.
  • Заносится в журналы, которые создаются на основе электронных меддокументов.
  • Предназначена для обмена с другими информационными системами.
  • При ведение эквивалентных записей на бумаге не требуется подпись медработника и (или) печать медучреждения.

Кроме того, медицинские записи, полученные в автоматическом режиме при работе с медицинскими изделиями (снимки, УЗИ и т.д.), не требуется подписывать ЭЦП медработника.

Третий этап: Передача документа в электронном виде в РЭМД

Все электронные меддокументы, которые по законодательству требуется регистрировать в РЭМД ЕГИСЗ МЗ РФ (Федеральный реестр электронных медицинских документов), необходимо обязательно передать и зарегистрировать в системе в течение одного рабочего дня со дня их создания.

Если в документ, отправленный в РЭМД, требуется внести исправление, то необходимо сформировать обновленную версию этого меддокумента в электронном виде, подписать ее ЭЦП, и далее зарегистрировать этот документ в РЭМД как новую версию.

Отдельно хочется сказать о преимуществах взаимодействия с РЭМД. Во-первых, в данном случае у клиники появляется возможность предоставить для пациента возможность получать и просматривать свою меддокументацию, историю болезни в личном кабинете «Мое Здоровье» на портале Госуслуг. Во-вторых, регистрируя документацию в РЭМД, клиника обеспечивает длительный срок хранения электронного медицинского документа с подтвержденной легитимностью в течение 25 лет и более. Таким образом, РЭМД берет на себя следующий функционал: во-первых, подтверждает сам факт формирования меддокумента в электронной форме, достоверность информации о дате и времени его фиксации в системе. Кроме того, гарантирует, что в зарегистрированный документ не вносились изменения на протяжении всего срока его хранения в системе.

Четвертый этап: Хранение меддокументов в электронной форме

Меддокументы в электронном виде хранятся в той информационной системе, которая применяется для создания электронного документа. При этом стоит учитывать, что храниться такие документы должны не менее срока, определенного для хранения соответствующих меддокументов, оформленных на бумажном носителе.

Если в электронный документ вносятся изменения или исправления, клиника в течение всего установленного периода обязана хранить все версии этого документа в электронном виде, а также его подписи в составе метаданных документов.

Если требуется перевести меддокумент, который ранее был оформлен на бумаге в вид электронного документа, работник клиники, ответственный за данный процесс, сканирует бумажный документ, регистрирует скан в информационной системе клиники с указанием реквизитов меддокумента, в т.ч. отражает название документа, дату его оформления, медучреждение, в которой этот документ был создан. Далее документ подписывается этим сотрудником и им же обеспечивается его дальнейшее хранение.

ЭДО: Выгоды для медорганизаций

Несомненно, электронный документооборот – это современный и удобный инструмент в работе клиники, позволяющий существенно оптимизировать работу врача и клиники в целом:

  • Сокращаются затраты, как трудовые, так и финансовые на ведение и хранение бумажных архивов.
  • Сокращается время на поиск необходимой информации.
  • Пациент, и врач могут получить оперативный доступ к медданным без нарушения хронологии, достоверности данных.
  • Длительный срок юридической значимости электронных меддокументов.
  • Оперативное и удобное взаимодействие клиники с партнерами и контрагентами.
  • Качественный рост медицинского обслуживания.
Остались вопросы?
Позвоните нам или закажите консультацию
Телефон: +7(812)670-45-63
E-mail: b2b@n3health.ru
Санкт-Петербург, пер. Фуражный, д. 3, лит. К.