Электронный документооборот (ЭДО) в медицине — это современный и удобный инструмент обмена документацией в работе клиники, позволяющий существенно оптимизировать работу врача и клиники в целом:

Сокращаются затраты, как трудовые, так и финансовые на ведение и хранение бумажных архивов.
Сокращается время на поиск необходимой информации.
Пациент, и врач могут получить оперативный доступ к медданным без нарушения хронологии, достоверности данных.
Длительный срок юридической значимости электронных меддокументов.
Оперативное и удобное взаимодействие клиники с партнерами и контрагентами.
Качественный рост медицинского обслуживания.

В 2020 году издан Приказ N 947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов». Документ начал действовать с 1 февраля 2021 года и будет актуален на протяжении 6 лет.

Данный Приказ МЗ РФ определяет электронный документооборот в медицинской организации, правила его ведения, и позволяет клинике вести меддокументацию только в электронном виде без необходимости дублировать документов на бумаге. На текущий момент Приказ носит рекомендательный характер и определяет правила, касающиеся создания, заверения, хранения и визуализации документов медучреждения в электронном виде. Еще раз подчеркнем, данный Приказ не обязывает осуществлять переход медицинской организации на электронный документооборот. Клиника сама решает, какие документы перевести в ЭДО, а какие оставить на бумаге.

Преимущества электронного документооборота

Внедрение в клинике ЭДО позволяет оптимизировать ключевые процессы клиники, а также сделать взаимодействие с пациентами более удобным, современным и оперативным. Разберем основные преимущества электронного документооборота:

Ускорение бизнес-процессов

Внедрение ЭДО позволяет существенно ускорить все операции с медицинскими документами внутри клиники. Врач меньше времени тратит на заполнение бумажной документации на приеме, больше внимания уделяя работе с пациентом.

Ведение электронных архивов медицинских документов

Электронные архивы экономят физическое место внутри клиники, обеспечивая длительный срок хранения и оперативный доступ к необходимой документации в электронном виде, а также снижают финансовые и трудовые затраты на содержание архива.

Оперативный обмен информацией с внешними системами

Ведение ЭДО позволяет оперативно обмениваться информацией в электронном виде с различными контрагентами: партнерами клиники, ее филиалами, проверяющими органами, страховыми компаниями и т. д.

Прозрачность бизнеса

Электронные документы легко структурировать, при необходимости находить нужную информацию в любой момент времени.

Требования к электронному документообороту

Переходя на ЭДО, клиникам необходимо предусмотреть ряд нюансов, чтобы организовать работу с электронными документами качественно и грамотно. Ответственным за разработку системы стоит учесть основные требования к электронному документообороту:

Переход на ЭДО в клинике должен регламентироваться внутренним Приказом, в котором необходимо прописать перечень документов, переводимых в электронный формат, круг лиц, которые эти документы формируют и имеют к ним доступ.
ЭДО должен отвечать требованиям информационной безопасности как внутри системы, где формируется электронная документация, так и в архивах, где она в дальнейшем хранится.
Необходимо утвердить порядок подписания документов ЭЦП, а также определить круг лиц, которые могут подписывать эти документы.
Надежность системы ЭДО: бесперебойная работа и постоянная фиксация действий ответственных лиц с электронными документами.

Как перейти на ЭДО

Как перейти на ЭДО? Если клиника решает перейти на ЭДО (электронное ведение медицинской документации), при этом стоит отметить, что сделать это она может в полном объеме или частично, первым делом необходимо подготовить и издать локальный акт от имени руководителя клиники. В данном локальном акте необходимо установить:

Список форм и видов меддокументов, оформляемых электронно: в том числе по утвержденным формам (на текущий момент их насчитывается порядка 700), а также документов, оформляемых в произвольной форме.
Реестр информационных систем (МИС, ГИС), которые применяются в клинике для подготовки, консолидации, хранения и обработки меддокументации в электронном виде.
Режим доступности меддокументов в электронном виде для медицинского персонала клиники и иных лиц.
Список лиц, которые имеют право подписывать электронную документацию от лица клиники.
Порядок и правила подписания документов в электронном виде доверенными лицами.
Правила предоставления электронной меддокументации для проверяющих органов (к примеру, медпомощь, оказанная по ОМС).

Также стоит отметить, что на данном этапе стандартизированного шаблонного документа для клиник не существует. Каждая клиника формирует такой внутренний нормативный акт самостоятельно.

Важно! Ведение электронных медицинских документов реализуется клиникой в электронном виде без необходимости дублировать их на бумаге. Если пациент хочет иметь свои меддокументы в стандартном, бумажном виде, он (или его законный представитель) пишет от руки заявление в простой форме, где отражает просьбу о том, что хочет, чтобы его меддокументацию оформлялась и велась на бумаге. В подобной ситуации клиника продолжает вести меддокументацию в ЭДО, но специально для этого пациента готовит бумажные копии электронных документов. При этом стоит учесть, что в бумажные копии нельзя вносить рукописные изменения. Соответствие оригиналу бумажной копии электронного документа подтверждается визой сотрудника клиники, уполномоченного подписывать такие документы.

Для организации электронного документооборота применяется программа, установленная в клинике (МИС), она позволяет формировать медицинскую документацию в электронном виде. Благодаря интеграции МИС и платформы N3.Health в части сервиса N3.Health ИЭМК сформированные электронные медицинские документы, подписанные ЭЦП, регистрируются в специальном реестре ЕГИСЗ — РЭМД, благодаря чему продлевается срок их действия на значительно более длительный период времени (до 25 лет) в сравнении с документами, просто подписанными ЭЦП и хранящимися в клинике, когда срок «годности» электронного документа истекает одновременно с электронной цифровой подписью, которой он подписан.

Электронное ведение медицинской документации — основные этапы

Ведение электронных медицинских документов состоит из следующих этапов:

Создание документа в электронной форме
Подписание документа в электронном виде
Передача документа в электронном виде в РЭМД
Хранение медицинских документов в электронной форме

Первый этап: Создание документа в электронной форме

Если клиника выпускает меддокумент по утвержденной форме, то требуется, чтобы его электронный вид ей соответствовал, т. е. имел схожую структуру, реквизиты и т. д. Однако, стоит отметить, что допускается внесение изменений во внешний вид документа в электронной форме (расположение различных элементов оформления, полей и т. д.) в сравнении с установленной бумажной формой, при условии, что это оказывает влияние на корректное отображение документа в электронном виде. Также предусмотрено внесение дополнительных элементов (к примеру, штрихкод, QR-код), которые существенно не меняют утвержденную форму документа, состав информации и не влияют на его содержание.

Второй этап: Подписание документа в электронном виде

В большинстве случаев медицинский документ, оформленный в электронном виде, должен быть завизирован усиленной квалифицированной электронной подписью (УКЭП) того медработника, кто сформировал данный документ.

При этом стоит учитывать, что электронные медицинские записи могут быть подписаны любым видом электронной подписи. Электронная персональная медицинская запись — это запись, соответствующая следующим критериям:

Формируется при оказании медицинской помощи, но без заведения меддокумента.
Заносится в журналы, которые создаются на основе электронных меддокументов.
Предназначена для обмена с другими информационными системами.
При ведение эквивалентных записей на бумаге не требуется подпись медработника и (или) печать медучреждения.

Кроме того, медицинские записи, полученные в автоматическом режиме при работе с медицинскими изделиями (снимки, УЗИ и т. д.), не требуется подписывать ЭЦП медработника.

Третий этап: Передача документа в электронном виде в РЭМД

Все электронные меддокументы, которые по законодательству требуется регистрировать в РЭМД ЕГИСЗ МЗ РФ (Федеральный реестр электронных медицинских документов), необходимо обязательно передать и зарегистрировать в системе в течение одного рабочего дня со дня их создания.

Если в документ, отправленный в РЭМД, требуется внести исправление, то необходимо сформировать обновленную версию этого меддокумента в электронном виде, подписать ее ЭЦП, и далее зарегистрировать этот документ в РЭМД как новую версию.

Отдельно хочется сказать о преимуществах взаимодействия с РЭМД. Во-первых, в данном случае у клиники появляется возможность предоставить для пациента возможность получать и просматривать свою меддокументацию, историю болезни в личном кабинете «Мое Здоровье» на портале Госуслуг. Во-вторых, регистрируя документацию в РЭМД, клиника обеспечивает длительный срок хранения электронного медицинского документа с подтвержденной легитимностью в течение 25 лет и более. Таким образом, РЭМД берет на себя следующий функционал: во-первых, подтверждает сам факт формирования меддокумента в электронной форме, достоверность информации о дате и времени его фиксации в системе. Кроме того, гарантирует, что в зарегистрированный документ не вносились изменения на протяжении всего срока его хранения в системе.

Четвертый этап: Хранение меддокументов в электронной форме

Меддокументы в электронном виде хранятся в той информационной системе, которая применяется для создания электронного документа. При этом стоит учитывать, что срок хранения электронных медицинских документов должен быть не менее срока, определенного для хранения соответствующих меддокументов, оформленных на бумажном носителе.

Если в электронный документ вносятся изменения или исправления, клиника в течение всего установленного периода обязана хранить все версии этого документа в электронном виде, а также его подписи в составе метаданных документов.

Если требуется перевести меддокумент, который ранее был оформлен на бумаге в вид электронного документа, работник клиники, ответственный за данный процесс, сканирует бумажный документ, регистрирует скан в информационной системе клиники с указанием реквизитов меддокумента, в т. ч. отражает название документа, дату его оформления, медучреждение, в которой этот документ был создан. Далее документ подписывается этим сотрудником и им же обеспечивается его дальнейшее хранение.

С нами уже работают