Какие электронные документы необходимо регистрировать клиникам в РЭМД ЕГИСЗ

Ваша клиника подключена к РЭМД ЕГИСЗ: интеграция МИС с федеральной системой реализована, модуль для работы настроен, теперь, когда техническая часть подключения успешно выполнена, пришло время понять, какие документы нужно передавать, и есть ли какие-то особенности для клиник различных специализаций (стоматологические учреждения, оптики, эстетическая медицина и т. д.) по типам регистрируемых документов.

Передача медицинской информации — это не просто формальность, а ключевой элемент обеспечения качества и доступности медицинской помощи для пациентов, а также выполнения обязательств перед регуляторами. В этой статье подробно разберем, СЭМД и РЭМД, что это, что скрывается за этими аббревиатурами для клиники, как эти понятия взаимосвязаны и какую роль играют в современной системе цифрового здравоохранения, какие именно типы документов необходимо передавать клиникам, составим перечень СЭМД ЕГИСЗ по направлениям, а также подробно осветим, на что важно обратить внимание, чтобы обеспечить полное соответствие существующим нормативным и техническим требованиям.

Реестр электронных медицинских документов работает с данными в определенном формате — документ должен иметь четкую структуру, поля для заполнения и требуемый системой формат CDA. Такие документы называются структурированные электронные медицинские документы (СЭМД), они формируются в медицинской информационной системе клиники, подписываются электронной цифровой подписью врача и организации и дальше в автоматическом режиме через медицинскую систему отправляются на регистрацию в РЭМД. Выгрузка данных в РЭМД, чаще всего, осуществляется специализированным оператором, иной информационной системой.

При этом важна не просто отправка таких данных, а четко выстроенный процесс: генерация протоколов СЭМД при закрытии случая обслуживания пациента, его регистрация в федеральной системе в течение 1 рабочего дня, контроль успешности доставки и регистрации документов в реестре, исправление ошибок и перевыгрузка данных, если это необходимо.

За корректностью регистрации документов в реестре помогает оперативно следить сервис, разработанный специалистами N3.Health, он называется EventLog. Сервис дает возможность в режиме реального времени мониторить, как прошла отправка СЭМД в РЭМД, отображая номера электронных документов, дату и время выгрузки в систему, статусы по каждому документу (успешно зарегистрирован или отклонен системой, так как содержит ошибки), а также дает возможность переотправлять документы на повторную выгрузку.

Чтобы минимизировать количество ошибок и повысить качество заполнения электронных документов, важно проводить обучение персонала клиники, чтобы врачи и администраторы не допускали пропущенных полей или формальных ошибок (пробелы вместо данных, прочерки, некорректные коды и т. д.). Нужно разбирать и прорабатывать, как соотносятся данные, заполняемые в привычных протоколах, выписках из медицинских карт по утвержденным формам с полями в электронных документах.  Это имеет большое значение, поскольку непередача данных или некорректная отправка СЭМД может расцениваться контролирующими органами как несоблюдение законодательных нормативов и нарушение права пациента на доступ к собственным медицинским данным.

В соответствии с Постановлением Правительства Р Ф № 140 от 09.02.2022 медорганизации всех форм собственности и специализаций обязаны передавать в федеральный реестр сведения об оказанной медицинской помощи пациенту. В подсистеме РЭМД ЕГИСЗ регистрируются исключительно медицинские документы — данные о приёмах, результатах лабораторных и инструментальных исследований, направления на консультации к другим врачам и на госпитализацию, отчёты о выполненных манипуляциях в отношении пациента. Важно понимать, что платёжные документы, договоры с пациентами, информированные добровольные согласия и прочая немедицинская информация в данный реестр не передаются.

Конкретный перечень СЭМД, который может формировать и отправлять в ЕГИСЗ клиника, определяется не только потребностями клиники, но и возможностями установленной МИС. Каждый вид СЭМД описан в специализированном справочнике и имеет свой код, а также редакцию, к примеру, СЭМД 235 «Эпикриз в стационаре выписной», Редакция 6.

Шаблоны необходимых клинике электронных документов должны быть реализованы в ее информационной системе.  Клиника может сверить свой медицинский документооборот со списком электронных медицинских документов, которые принимает на регистрацию РЭМД, и вместе с разработчиком провести доработки по дополнению МИС необходимым списком СЭМД. Медучреждениям с собственными программными решениями рекомендуется самостоятельно отслеживать и доводить до своих ИТ-специалистов информацию обо всех изменениях, касающихся выхода новых типов и форматов электронных документов, новых стандартов взаимодействия с федеральной системой, вовремя вносить эти изменения в ПО, чтобы обеспечить бесперебойную передачу СЭМД в ЕГИСЗ.

Для корректной выгрузки данных очень важно использовать последние редакции СЭМД. Новые редакции обычно вводятся в ответ на нормативные или организационные изменения в отрасли, они содержат расширенный набор полей, может меняться обязтельность их заполнения и объем данных, отражающихся в документах. Такие доработки повышают полноту информации, отправляемую на регистрацию в РЭМД ЕГИСЗ, облегчают её автоматическую обработку. К примеру, возьмем один из наиболее популярных электронных документов — протокол консультации, он оформляется врачом по итогу приема пациента, и отражает диагноз, назначенное лечение.

На сегодняшний день существует СЭМД 119 «Протокол консультации» Редакция 4, он был запущен в работу в 2022 году и до сих пор принимается системой, но с 2024 года появилась более современная версия этого протокола, 227 СЭМД
в редакции 5. Через некоторое время устаревшая редакция документа выйдет из обращения, поэтому клиникам вместе с ИТ-специалистами, разработчиками МИС, важно регулярно мониторить обновления электронных документов и поддерживать их актуальные версии. Поскольку при попытке отправить документ в старой редакции, его регистрация в РЭМД ЕГИСЗ может быть отклонена системой.

К примеру, с марта 2024 года в области медицинских осмотров СЭМД (194) «Медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)» Редакция 2 полностью выведен из обращения и на его смену был разработан новый специализированный документ —  СЭМД (230), ЕГИСЗ ввела новый вид электронного заключения, который создан целенаправленно для оформления электронных медицинских книжек с учетом нюансов проведения таких медицинских осмотров.

Использование актуальных версий документов обеспечивает лучшую совместимость с возможностями ЕГИСЗ в части межведомственного взаимодействия (например, с системой электронных медкнижек, ГИС ОМС, Роспотребнадзором и т. д.).

Ключевые СЭМД, применяемые в частных клиниках, чаще всего связаны с итогами амбулаторных приёмов и проведенной диагностики.  По статистике передачи данных в РЭМД ЕГИСЗ через платформу N3.Health, наиболее популярными являются следующие электронные документы:

Если в вашей практике появляются нестандартные или профильные формы электронной документации, клиника может обратиться к разработчику МИС с запросом на внедрение соответствующего типа СЭМД.

Специализированные клиники часто задаются вопросом, какие СЭМД должны передаваться в ЕГИСЗ стоматологиями, косметологиями и так далее. Набор СЭМД, который использует медицинская организация, зависит от её профиля и внутренних организационных процессов. Для каждой специализации можно выделить базовый перечень необходимых документов, и расширять его дополнительными формами по необходимости — например, при наличии собственной лаборатории, процедурного кабинета и так далее. Приведенные ниже списки могут служить ориентиром, окончательный состав СЭМД целесообразно определить клинике самостоятельно, согласовав их с разработчиком МИС и адаптировав под внутренние регламенты.

• Протокол консультации.
• Протокол инструментального исследования.
• Протокол медицинской манипуляции.
• Протокол лабораторного исследования (если медицинская организация имеет собственную лабораторию).
• Эпикриз по законченному случаю амбулаторный.
• Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты.

Этот перечень документов покрывает широкий спектр медицинских случаев, возникающих в многопрофильных клиниках, обеспечивая передачу медицинской документов в РЭМД ЕГИСЗ по утвержденным стандартам.

• Протокол консультации.
• Протокол инструментального исследования.
• Протокол медицинской манипуляции.
• Эпикриз по законченному случаю амбулаторный.
• Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты.

Специально разработанных СЭМД для стоматологии на сегодняшний день не существует. Клиники выбирают типы электронных документов, которые соответствуют их лечебным процессам. Стоматологии формируют протоколы после приёма с результатами обследования полости рта, рекомендациями по лечению, эпикризы после курса лечения. При необходимости передаются данные рентгенологических исследований зубов.

• Протокол консультации.
• Протокол инструментального исследования.
• Протокол медицинской манипуляции.
• Эпикриз по законченному случаю амбулаторный.

Клиники эстетической медицины регистрируют СЭМД, связанные с основными косметологическими процедурами — протоколы медицинских манипуляций (сведения об инъекциях, аппаратных процедурах, массажах и т. д.). Оформляют протоколы о состоянии пациента до и после курса процедур, а также эпикризы по итогам полного цикла лечения.

• Медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования).
• Медицинское заключение по результатам медицинского осмотра работника для предоставления в подсистему ЭЛМК.
• Медицинское заключение — СЭМД 204 на данном этапе может быть использован для оформления результатов предрейсовых и предсменных медосмотров.
• Результаты профилактического медицинского осмотра / диспансеризации — это своеобразный эпикриз в электронном виде по результатам профилактического медицинского осмотра или диспансеризации, оформляется в виде СЭМД 228 в редакции 2.
• Заключение медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению - СЭМД 188.

Медицинские заключения по результатам медосмотров содержат структурированную информацию о дате и времени осмотра, виде осмотра, результатах осмотров врачей-специалистов, данные о противопоказаниях к работе, сведения о профилактических прививках и лабораторных исследованиях.

На сегодняшний день специализированного СЭМД для оптик нет. Рекомендовано использовать унифицированный шаблон электронного медицинского документа — СЭМД 204 Медицинское заключение в редакции 1. В этот документ вносятся сведения о результатах проведенного осмотра и рекомендациях оптометриста.

Для оперативной и безошибочной передачи СЭМД в РЭМД, критически важно правильно заполнить все обязательные поля в формируемом электронном документе.  К примеру, поля с данными пациента: фамилия, имя, дата рождения, номер СНИЛС. Неправильно или не полностью заполненные поля в СЭМД (например, без СНИЛС или с опечатками в фамилии) не будут зарегистрированы в федеральной системе, и как итог — пациенты не получат к ним доступ в электронном виде на портале Госуслуг. Часто клиники сталкиваются с проблемой, что пациенты не предоставляют данные СНИЛС, и медучреждения не могут выгрузить такие документы в РЭМД. В помощь клиникам специалисты N3.Health разработали специальный сервис, который называется сервис обогащения СНИЛС, и помогает в автоматическом режиме получать номер СНИЛС по паспортным данным пациента. Это решает проблемы клиник и делает процесс взаимодействия с ЕГИСЗ более удобным и комфортным.

Специалисты N3.Health готовы проконсультировать по вопросам составления набора СЭМД для вашей клиники, их правильного заполнения, а также помочь в оптимизации работы с ЕГИСЗ через внедрение удобных и полезных функциональных сервисов.  Медицинским учреждениям крайне важно привлекать компетентных ИТ-экспертов для анализа потребностей клиники и настройки бизнес-процессов. Грамотно выстроенный процесс работы с ЕГИСЗ позволяет одновременно выполнять требования законодательства и повышает доверие пациентов и партнеров.